2036

指定難病 臨床調査個人票 ダウンロード

指定難病 臨床調査個人票 ダウンロード

更新時の臨床調査個人票(診断書)については、難病指定医による記載が必要となりますので、主治医が難病指定医の指定を受けているかご確認いただいた上で、記載を依頼していただきますようお願いいたします。改正臨床調査個人票記入にあたっての留意事項 Ver.2 用語の定義 ・ 改正臨床調査個人票:「「指定難病に係る臨床調査個人票について」の改正について」(平成29 年3月31日付け健難発0331第1号厚生労働省健康局難病対策課長通知。厚生労働省または難病情報センターのホームページから、臨床調査個人票作成予定の指定難病の「概要・診断基準等」および「臨床調査個人票」をダウンロードの上、厚生労働大臣が定める診断基準及び重症度基準(重症度分類)について、十分確認して.

保健医療部 疾病対策課 指定難病対策担当 郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階. 電話:048-830-3562. ファックス:048-830-4809. お問い合わせフォーム臨床調査個人票(新規・更新) 「臨床調査個人票」は、難病指定医が記載したものを提出してください。 医療機関の名称及び所在地、医師の押印若しくは自署、指定医番号が記載してあることを確認してから提出してください。2 臨床調査個人票(新規) 臨床調査個人票(新規)の様式は厚生労働省のホームページをご覧ください。 ・記載年月日が保健所の受付日から起算し6か月以内のものであること。 ・難病指定医が作成したものであること。

様式1号 特定医療費(指定難病)支給認定申請書 様式2号 臨床調査個人票(診断書)(※疾病種別ごとに様式あり) 様式9号 保険者照会にかかる同意書 ※この他に、該当者のみ必要となる書類があります。 書面申請における提出方法

指定難病 臨床調査個人票 ダウンロード download

病気の解説・診断基準・臨床調査個人票の一覧 五十音別索引(あ行). 先天異常症候群領域の指定難病等. されてい.難病医療費助成制度に係る臨床調査個人票を作成できる指定医は,次の一覧のとおりです。 なお,仙台市を含む政令市及び他の都道府県の医療機関において臨床調査個人票を作成される方は,医療機関が所在する政令市及び都道府県に確認して下さい。臨床調査個人票は厚生労働省(外部サイトへリンク)及び難病情報センター(外部サイトへリンク)からダウンロードできます。(※臨床調査個人票の添付書類について(pdf:149kb)) 様式:医療保険の所得区分に係る同意書(ワード:31kb)

指定難病 臨床調査個人票 ダウンロード best

具体的な取扱いについては、決定次第速やかに郵便にてお知らせいたしますので、更新手続きに必要な書類(臨床調査個人票(診断書)、住民票、(非)課税証明書など)の準備は行わず、お待ちいただきますようお願いいたします。臨床調査個人票の研究利用について、別紙「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」を確認した上で申請を行ってください。 臨床調査個人票(「厚生労働省(診断基準と臨床調査個人票)」からダウンロードしてください) 同意書(国指定用)指定医とは、「難病法」に基づき都道府県の指定を受け、申請に必要な「臨床調査個人票」を作成できる医師のことで、下記のような別があります。 指定医以外が作成した臨床調査個人票は無効となります。